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    NEJM:早期目标导向治疗对脓毒症患者更有益吗? 推荐

    早在2001年,Rivers等就发表了一项关于263例脓毒症患者的单中心随机对照研究,文章报道使用早期目标导向治疗可使医院脓毒症患者死亡率从46.5%下降到 30.5%,并倡导卫生机构推广使用早期目标导向治疗方案。
    何谓早期目标导向治疗(Early, goal-directed therapy ,EGDT):EGDT是一个6小时的复苏方案,通过静脉输液、使用血管收缩药、强心药和输血,使动脉血压、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度和血红蛋白水平达到预先指定的目标。
    然而,在随后进行的三项由政府资助的多中心随机对照研究(1、美国,Protocolized Care for Early Septic Shock,ProCESS;2、澳大利亚,Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation,ARISE;3、英国,Protocolised Management in Sepsis ,ProMISe)却未能显示出EGDT比常规治疗具有更低的死亡率。
    本文是联合ProCESS,ARISE和ProMISe三项研究的患者资料,从患者层面进行前瞻性荟萃分析(Protocolized Resuscitation in Sepsis Meta-Analysis study,PRISM),这样可以提供更好的统计学强度,有助于研究EGDT的治疗效果。
    方法
    该荟萃分析与前三项试验采用统一的纳入标准、干预措施、试验结果、资源利用方式,以及数据收集方法,并在揭盲前确定好所有的分析项目。试验结束后,整理数据,排除了ProCESS试验中标准方案治疗组,并解决了残余的差异。
    根据患者特征预先指定16个亚组,分别是年龄,性别,严重并存疾病(肝,呼吸,心血管和肾脏状况和免疫受损状态),感染部位,和疾病的严重程度(难治性低血压,乳酸过多或两者兼有),血清乳酸水平,急性生理学评分(范围,0至60,其中较高的分数显示较大)和APACHE II评分(范围0〜71,分数越高表示疾病严重程度越高),器官功能障碍(SOFA评分),治疗(侵入性机械通气和血管加压药)和死亡风险。根据治疗特征预先指定6个亚组,分别为入急诊室到分组的时间,分组的具体时间(工作日或周末和白天或黑夜),从入急诊室到首次应用静脉抗菌药物的时间(可用于ProCESS和ARISE试验)和潜在的治疗强度(常规治疗期间使用血管升压药或液体)。
    研究的主要结果是90天的全因死亡率。次要结果为28天和住院期间死亡率,1年生存率,在急诊室、重症监护室和医院的住院时间,侵入性机械通气的开始和持续时间,血管升压类药物和肾脏置换治疗; 90天的成本效应。
    使用SAS软件9.4版(SAS Institute)或Stata软件版本11.2(StataCorp)进行多模式的回归分析。
    主要结果
    原始的三项研究包含了七个国家138家医院的4211例患者,排除了不适合的448例患者,本研究最终纳入3763例患者。EGDT组的 90天死亡率与常规治疗组相似(EGDT组462/1852例[24.9%],常规治疗组475/1871例[25.4%]),调整后的优势比为0.97(95%置信区间,0.82〜1.14; P = 0.68)。
    次要结果
    EGDT组在重症监护室停留(5.3±7.1 vs. 4.9±7.0天,P = 0.04)和需要心血管支持的天数(1.9±3.7vs对1.6±2.9天,P = 0.01)比常规治疗组长,EGDT的平均花费较高,两组之间1年生存率差异无统计学意义(风险比为0.98; 95%CI,0.86〜1.11; P = 0.75),其他结果没有显著差异。
    亚组分析
    在16个患者特征亚组分析中,只有2个具有显著的差别。与无相关疾病者相比,EGDT可以降低慢性呼吸系统疾病的患者死亡率(3720例中有370例[9.9%]),但在具有严重慢性肝病患者中,EGDT治疗却显示出相对高的死亡率(3720例患者中有117例[3.1%])。值得注意的是,在最严重的败血性休克、低血压合并高乳酸症、高APACHEⅡ得分、高死亡风险患者中,EGDT并没有得到有益的证据。评估的6组治疗特征亚组,没有显示亚组治疗的差别。
    费用与效果
    在三项试验中,EGDT组的平均成本高于常规治疗组。两组平均生活质量评分和质量调整生命年(Quality-adjust life years,QALYs)相似。
    结论
    在对患者数据进行的Meta分析中,EGDT并没有显示比常规治疗更好的结果,却导致费用增加。
    ✍编译点评:本文作者在讨论中尝试解释与Rivers 研究结果不同的原因:一方面Rivers研究中患者的病情更严重;另一方面与早期的Rivers 研究相比,近期研究的常规治疗水平更好,所以未能显示出EDGT 有优越性。

    《拯救脓毒症运动:脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2016)》推荐对于脓毒症导致的低灌注患者,最初3小时内至少静脉输注30mL/kg的晶体液,其后根据全面的临床检查和评估可利用的生理指标(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量等)以及其他无创或有创的监测指导输液。
    本文给我们的提示是:在早期脓毒症患者的液体复苏中,中心静脉压和中心静脉血氧饱和度监测不是必不可少的。
    原文见:The PRISM Investigators.Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock—A Patient-Level Meta-Analysis.N Engl J Med,2017,376:2223-2234.
    编译:汲振荣  中国医科大学附属第一医院麻醉科
    审校:翁险峰  福建医科大学附属协和医院麻醉科
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