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    酒石酸布托啡诺镇痛专家共识 推荐

    2012年5月5日有幸参加了在长沙举行的酒石酸布托啡诺(诺扬)术后镇痛专家共识全国巡回演讲会,大会由湘雅医院麻醉科主任郭曲练教授主持,南京军总徐建国教授、湘雅二医院副院长徐军美教授主讲,听了徐建国教授的讲课,感受颇深。
    用药推荐方案

    (一)、术后镇痛
    1、中小手术后镇痛  
    (1)病人自控静脉镇痛:
          在手术结束前30MIN,静脉注射诺杨0.5-1MG作为负荷量;手术结束后诺杨8-12MG加入100ML生理盐水,每小时2ML,制止突发痛冲击剂量2ML/次,锁定时间10-15MIN,术后持续镇痛48H。   
    (2)静脉镇痛:
          在手术结束前30MIN,静脉注射诺杨0.5-1MG作为负荷量;手术结束后每4-6H间断静脉注射诺杨1-2MG,持续24-48H,或8-12MG加入100ML生理盐水持续静脉注射48H,如有突发痛,静脉注射诺杨0.2MG。
        2、多模式镇痛应用于大中手术后  
    (1)与非甾体抗炎镇痛类药物联合,镇痛效果良好,呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应较少,性价比更高。
    A、病人自控静脉镇痛    
          在手术结束前30MIN,静脉注射诺杨0.5-1MG作为负荷量;手术结束后使用镇痛泵48H,2ML/H,冲击剂量2ML/次,泵内复合用药配入100ML的等渗盐水中,配方如下:8-12MG诺杨+100MG氟比诺芬酯或
    6-8MG诺杨+200-300MG氟比诺芬酯或
    8-12MG诺杨+60MG酮咯酸或
    8-12MG诺杨+8-12MG氯诺昔康   
      B、静脉镇痛     
          与选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布联合应用,手术结束前30MIN,静脉注射诺杨0.5-1MG以及帕瑞昔布40MG作为负荷量,此后持续静注诺杨8-12MG/48H,帕瑞昔布40MG,每12H静脉注射一次。  (2)与强阿片类药物吗啡或舒芬太尼或芬太尼联合,有利于降低强阿片类药物引起的呼吸抑制、恶心、呕吐等副作用,但不用于阿片成瘾或阿片耐受的病人。


    (二)、产科镇痛
    1、无痛分娩
    (1)静注或肌注,诺杨1MG,如镇痛不全可追加0.5-1MG。
    (2)硬膜外给药法,国内外有多篇报道使用硬膜外镇痛,剂量为0.125%-0.15%布比卡因(或0.125%-0.2%左旋布比卡因或罗哌卡因)8-10ML内加诺杨2MG,一次止痛作用可达2H以上,在我国目前此种方法属处方外使用(OFF  LABEL)。
            注:诺杨虽可透过胎盘进入胎儿体内,微量的诺杨不易引起呼吸抑制。
    2、剖宫产术后镇痛
         A、静脉镇痛
         在手术结束前30MIN,静脉推注诺杨0.5-1MG作为负荷量;手术结束后诺杨8-12MG配100ML生理盐水,加入镇痛泵中术后持续应用48H,诺杨于乳汁中浓度极低,不会对新生儿产生呼吸抑制。
         B、硬膜外镇痛
         0.125%-0.2%布比卡因(0.15%-0.25%左旋布比卡因或罗哌卡因)8-10ML内加诺杨2MG,一次止痛作用可达2H以上。    


    (三)其他应用方法
         1、用于术后寒战的治疗和减少术后躁动的发生,用于吗啡等强阿片药引起的瘙痒、尿潴留、呼吸抑制的防治,用于气管导管拔出期减低应激反应等。
         2、麻醉中应用,用于术中不需使用强阿片药物的小手术,推荐剂量静注1-2MG/次。

    临床应用注意事项及处理
         1、嗜睡是诺杨在临床应用中发生较多的副作用,轻度嗜睡,可叫醒,无需特殊处理。但对老年人以及不能唤醒的深度睡眠,必须加强监测,酌情减低剂量,如合并有呼吸抑制,需使用纳洛酮拮抗,但此种情况临床极为罕见。一般重度嗜睡与药物的应用方法不当或剂量过高有一定的关系。
         2、相比强阿片受体激动剂,诺杨的呼吸抑制的发生率极低。在单一用药和非高危病人中,没有诺杨引起的呼吸抑制作用的相关报道。
         3、恶心、呕吐是阿片受体激动的副作用,诺杨导致恶心、呕吐的发生率较强阿片受体激动剂低。防治药物有地塞米松2.5-5MG,一天两次或氟哌利多1-1.5MG/D或恩丹西酮4-8MG/次(也可使用其他5-HT3抑制剂),并注意纠正缺氧和血容量不足。

    特殊人群使用注意事项


         1、产妇的用药:国内外的大量临床研究证实诺杨用于产妇和其它强阿片受体激动剂相比具有更好的安全性,几乎不引起新生儿呼吸抑制,但对孕妇缺乏相关的结论。
         2、老年人的用药:建议老年患者使用布托啡诺时起始剂量减半并且比正常人间歇延长两倍或使用多模式镇痛,合并使用镇静剂或麻醉剂可能导致或加重嗜睡、谵妄或认知功能障碍。

        以上是专家共识全部内容,专家指出目前还只是共识不是指南。就我们医院来说,我们的诺杨术后镇痛基本上全是硬膜外镇痛,配方为诺杨4MG+舒芬太尼100微克+罗哌卡因150MG+格拉司琼6MG+0.9%生理盐水至100ML。2ML/H泵入。一般中小手术效果还可以,但对大手术而言,可能联合多模式镇痛效果更确切些。还有的省三甲医院配方为5MG诺杨+芬太尼0.5MG+0.9%生理盐水至总量100ML。
       现在提倡舒适性麻醉与镇痛,那么我们应该怎么去做得更完美,更让患者感到舒适呢?

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