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    2016中国最新分娩镇痛专家共识发布!

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    为降低产妇的分娩疼痛,提高分娩质量,在确保母婴安全、提高医疗服务质量的前提下,实施分娩镇痛的临床规范化操作及管理,中华医学会麻醉学分会产科学组制订了《分娩镇痛专家共识(2016版)》,以指导临床应用。
    一、分娩镇痛原则
    分娩镇痛遵循自愿、安全的原则,以达到最大程度地降低产妇产痛,最小程度地影响母婴结局为目的。分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时,在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下,根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法,但必须加强监测和管理,以防危险情况发生。本共识主要针对椎管内分娩镇痛。
    二、分娩镇痛前产妇的评估
    分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括:病史、体格检查、相关实验室检查等。1.病史:产妇的现病史,既往史,麻醉手术史,药物过敏史,是否服用抗凝药物,合并症,并存症等。2.体格检查:基本生命体征,全身情况,是否存在困难气道,脊椎间隙异常,穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。3.相关实验室检查:常规检查血常规、凝血功能;存在合并症或异常情况者,进行相应的特殊实验室检查。
    三、分娩镇痛适应证
    1.产妇自愿。2.经产科医师评估,可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。
    四、分娩镇痛禁忌证1.产妇拒绝。2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者。3.椎管内阻滞禁忌:如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等,以及影响穿刺操作等情况。
    五、分娩镇痛前准备1.设备及物品要求(1)麻醉机;(2)多功能心电监护仪;(3)气道管理用品,包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等;(4)吸痰器、吸痰管、负压吸引器;(5)供氧设备,包括中心供氧、氧气瓶、面罩;(6)椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵;(7)胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备;(8)加压加热输血设备、加热毯;(9)抢救车,包括抢救物品及药品。2.药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等),阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等),配置药品的生理盐水,急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等),消毒液,抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。3.场地要求椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施,严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作,避免发生感染。4.产妇准备(1)产妇进入产房后避免摄入固体食物,可饮用高能量无渣饮料;(2)签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人);(3)开放静脉通路。
    六、分娩镇痛开始时机目前,已有大量临床研究及荟萃分析表明,潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率,也不延长第一产程。因此,不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机,产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。
    七、分娩镇痛流程为完善实施分娩镇痛可参考下列步骤(图1)。
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    八、分娩镇痛实施方法1.连续硬膜外镇痛硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合,是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一,并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时,可直接用于剖宫产麻醉。1.1 操作方法:(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征;(2)选择L2-3或L3-4间隙,严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺,向头端置入硬膜外导管;(3)经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml,观察3~5min,排除导管置入血管或蛛网膜下腔;(4)若无异常现象,注入首剂量(表1),持续进行生命体征监测;
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    (5)测量镇痛平面(维持在T10水平),进行VAS疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评分;(6)助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理;(7)镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵,根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度;(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况,填写分娩镇痛记录单;(9)分娩结束观察2h,产妇无异常情况离开产房时,拔除硬膜外导管返回病房。1.2 常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表1。1.3 推荐给药方案:首剂量后,维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药,浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次8~10ml,锁定时间15~30min。2.腰-硬联合镇痛腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合,此方法集两者之优点,起效迅速、镇痛完善。2.1 具体操作方法:(1)准备同硬膜外分娩镇痛;(2)选择L3~4 (首选)或L2~3 间隙进行硬膜外穿刺;(3)经腰穿针注入镇痛药,退出腰穿针后,向头侧置硬膜外导管;(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml,观察3~5min,排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔;(5)镇痛管理同硬膜外镇痛。2.2 推荐蛛网膜下腔注药剂量见表2。
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    蛛网膜下腔注药30~45min后,硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)。3.静脉镇痛当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时,才选择静脉分娩镇痛,但必须根据医院救治条件选择,特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化,以防危险情况发生。
    九、危急情况的处理1.分娩镇痛期间,产妇发生下列危急情况之一者,由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程。(1)产妇心跳骤停;(2)子宫破裂大出血;(3)严重胎儿宫内窘迫;(4)脐带脱垂;(5)羊水栓塞;(6)危及母婴生命安全等情况。2.即刻剖宫产流程:(1)由助产士发出危急信号,通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师),同时安置产妇于左侧卧位,吸氧并转送至产房手术室。(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15ml,快速起效后完成剖宫产手术。(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时,采用全麻插管,同时立即给予抗酸药,如口服枸橼酸合剂30ml,同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。(4)全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。
    十、分娩镇痛管理应建立相关的制度,如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作,方能确保母婴安全。建议如下:1.妇产科医师:(1)门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教;(2)入院期间对待产妇分娩方式的评估。2.麻醉医师:(1)进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行);(2)向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识,告知风险,签署知情同意书;(3)专人操作及管理;(4)运动神经阻滞及疼痛评分,根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度;(5)分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉;(6)参与产妇异常情况的抢救;(7)完成分娩镇痛的记录。3.麻醉科护士:(1)协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作;(2)配置镇痛泵;(3)巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师,协助麻醉医师进行镇痛评分等;(4)协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”麻醉;(5)登记、收费;(6)镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放,物品、药品的补充、设备的清洁与保养;(7)分娩镇痛后对产妇的随访,了解产妇满意度及并发症等。4.助产士:(1)开放静脉输液通道;(2)调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧,监测产妇生命体征、宫缩、胎心等;(3)观察产程,调整宫缩;(4)异常情况报告麻醉医师或产科医师;(5)条件容许时可增加导乐陪伴分娩。
    来源:中华医学会麻醉学分会产科学组,分娩镇痛专家共识(2016版).临床麻醉学杂志.2016,32(8):816-188.

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