北京医学会麻醉学分会主办非公立系统病例讨论会

2019-09-28 11:06:41  浏览量 62  评论数 0
[摘要] 2019年7月21日,由北京医学会麻醉学分会主办,非公立系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由北京健宫医院麻醉科孟冬祥主任、北京王府中西医结合医院麻醉科张生锁主任、北京大学国际医院麻醉科刘鲲鹏主任医师、潘伟老师共同主持。北京大学国际医院姚兰主任、北京三博脑科医院孙永兴主任、北京朝阳急诊抢救中心宗明江主任、北京新世纪妇儿医院李小葵主任和北京和睦家医院杨璐副主任对三个病例做了深入细致的点评

病例:腹膜后肿瘤病人麻醉管理

病例主述:北京大学国际医院  申琰琰

一般情况:

      患者男,67岁,身高4425px,体重75kg,主因体检发现腹膜后占位,要求手术治疗入院,拟于全身麻醉下行“腹膜后占位切除术”。

 

既往史:

      糖尿病8年,未规律用药物,治疗以调整及控制饮食为主,空腹血糖约7~9mmol/L。

 

入院查体:

      BP 125/76mmHg

      HR 75bpm

      听诊双肺呼吸音清,心脏未闻及杂音。

  

辅助检查:

化验:

      Hgb 149g/L

      Hct 41.6%

      Glu 6.9mmol/L

      Alb 43.5g/L

ECG: ST-T改变;

胸片:老年心肺改变

腹部超声:腹膜后占位性病变,大小3.0×4.8×67.5px,CDFI:内未见明显血流信号

下肢静脉超声:双下肢静脉超声未见血栓形成

腹盆部CT:腹膜后(胰腺体尾部后方)肿块,考虑良性肿瘤性病变可能大,大小约5.5×80px,密度尚均匀,平均CT值约37Hu。

 

麻醉管理:

      常规监测ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、PPV、体温、血气分析等,快速诱导后行气管内插管全身麻醉,术中吸入七氟烷维持麻醉,同时静脉持续输注丙泊酚+瑞芬太尼。

      11:30 手术开始

      11:56 显露瘤体

      12:00 突发血压升高,观察最高值为230/110mmHg,心率98bpm,ETCO2 34mmHg,SPO2 100%,即刻予以加深麻醉及降压药物对症处理,并嘱术者暂停手术,呼叫上级医师到场。

      12:02 上级医师到场,协助诊断处理。初步诊断为嗜铬细胞瘤,间断推注酚妥拉明1~2mg/次 iv ,艾司洛尔40mg/次 iv,硝普钠0.5ug/(kg·min)泵注。处理稳定后继续手术治疗。

      12:38 肿瘤血供离断,停止所有降压药,患者血压下降,降至 92/60mmHg ,给予血管活性药物对症处理,泵注去甲肾上腺素,同时给予1500ml乳林和1000ml万汶,血浆400ml,并请科主任到场指导治疗。

      12:02~12:37,多次翻动瘤体,SBP波动110~160mmHg

      13:52 手术结束,术中出血300ml,尿量350ml。

      13:55 患者麻醉苏醒,拔除气管插管,送PACU观察。

      15:05 患者生命体征平稳,意识清楚,肌力恢复良好,镇痛效果理想,送返原病房。

      

术后转归:

      病理回报确诊为嗜铬细胞瘤,术后随访患者一般情况良好BP100-90/60-50mmHg,HR 70~80bpm,镇痛效果满意,顺利出院。

 

讨论:

1、腹膜后肿瘤术中突发高血压原因?

2、如何进行鉴别诊断?

3、根据相应诊断应做哪些处治?


现场讨论纪要

 

张斌主任:

您在给艾司洛尔以后,血压是什么变化过程?

 

潘伟:

我们在处理的过程中,一般是把α和β受体阻滞剂在同一时间使用,而不是单纯使用其中某一种药物,因为血压是瞬间达到非常危险的水平了,非常紧急,所以,几乎是同时使用了α和β受体阻滞剂来观察患者的变化。

 

张斌主任:

因为单纯使用艾司洛尔涉及一个交感风暴的问题;另外,我想问一下,去甲肾上腺素的停用,跟血压、容量是怎样的关系?

 

潘伟:

去甲肾上腺素停用过程也是阶梯式,在补充容量的前提下,逐步减去甲肾上腺素的用量,减至0.1ug/(kg·min)以下持续输注,最后逐渐停用。大家可以看到,患者在恢复室停留观察了一个小时,在这个过程中一直没有使用去甲肾上腺素,所以循环处于相对比较稳定的状态。另外,这个患者在术前并没有表现出高血压的症状,可能相对来说容量的缺失没有那么严重。而且,术后第一天和第二天,没有使用血管活性药物,血压依然维持在100/60mmHg左右,虽然比术前有所下降,但是从患者的平均动脉压来看,可以满足各个脏器的血供,并且患者没有体位性低血压、眩晕等供血相关的问题,因此,我们没有主动去干预。其实这也侧面反映,手术切除瘤体还是比较完整的。

 

张斌主任:

如果考虑为嗜铬细胞瘤,术中为什么没有考虑给一些激素?

 

潘伟:

现在大家对糖皮质激素在全麻中的应用还有争议。我们在麻醉中会根据患者及手术情况选择小剂量糖皮质激素,术后密切监测血糖和激素水平的改变。

 

张斌主任:

病例中提到,肿瘤位于腹腔干旁,有没有可能外科牵拉大的血管,造成的血压下降?

 

潘伟:

我们在做腹膜后手术时,会跟台上术者进行充分交流。麻醉医生不能仅仅盯着监护仪,要知道术中在做什么,我们能鉴别,出现血压下降的情况是否符合我们之前的预料。因此,我们才使用去甲来替代瘤体的一部分功能。当时只是在阻断瘤体的血供,并没有牵拉,所以判断,还是血供阻断后儿茶酚胺的释放减少造成的血压下降。

 

张斌主任:

原来我们做过一例嗜铬细胞瘤,患者女性,术前明确诊断。术中,今天讨论的这例患者经历的所有过程她都经历了。术中血管活性药和容量的选择是,在去甲肾上腺素大概0.1ug/(kg·min)左右时,通过补液,血压有上升的趋势后,同时逐渐减少去甲的用量,这样就很平稳地停掉血管活性药。我们那例患者也非常特殊,从准备去甲减量到停药,其实就差了200ml液体,200ml液体补进去以后,循环就完全平稳了。

 

刘鲲鹏:

关于术后转入ICU还是普通病房,取决于所在医院的条件,并不是所有患者术中平稳了,术后就都可以转入病房,有丰富管理经验的病房当然没问题,但是如果病房对嗜铬细胞瘤没有管理能力,还是建议转入ICU。

 


从你们这些年腹膜后手术回顾来看,有多少次这种遭遇战?其中有多少次确诊是嗜铬细胞瘤?有多少并发症?有没有死亡病例?另外对于这种情况,如何决定是否应该终止手术?

 

申琰琰:

我们回顾了2018年的197例患者,术后病理确诊为嗜铬细胞瘤的患者只有一例,没有出现严重的并发症,没有终止手术,都顺利出院。

 

姚兰主任:

从不完全统计有3例这种情况,其中有一例患者原本是腔镜下手术,当术中突然出现剧烈的血压波动时,我们马上沟通后改为开腹手术。因为对于沉默的嗜铬细胞瘤,有些患者术前是很难发现的。术前准备有很多特殊要求,在准备的过程中难免出现不完全符合条件和不充分的情况。静脉通路需要提前30分钟开放,因为在紧张焦虑的状态下,有可能刺激儿茶酚胺大量释放而导致血管收缩。确实如您所说,在处理嗜铬细胞瘤的过程中,出现心、脑、肾的并发症的风险很高,并且存在死亡病例。这些年,逐渐有了经验,加上对术者的了解,这些手术我们就不再临时终止了。那例患者开腹以后,术者可以更快、更干净地切掉瘤体,减少并发症。另外,是否继续手术,一定要看自身以及所在医院的条件,能否处理接下来可能出现的问题,如果不能,还是要停手术。有些情况是没有普适性的,还是要根据具体情况来处理。

 

丁玲玲主任:

301医院曾经有一例膀胱镜的手术,是术中突发这种情况,当时叫停了手术,在按照嗜铬细胞瘤进行调整以后再次择期手术。遇到这种异位的嗜铬细胞瘤,术中高度怀疑时,在肿瘤切除之前,液体量快速补到4000ml比较合适。

 

孙永兴主任:

这是个遭遇战,从术前看,没有高血压的表现,但是心电图表现有T波倒置,这也有可能是间断的、或者患者未意识的高血压引起的,并且术前的HCT是41%,术中出量不多,术后HCT32%,也是诊断嗜铬细胞瘤的一种提示。

 

薛富善教授点评:

多跟外科医生沟通非常重要,麻醉医生最重要管理两个事情:循环和呼吸。所以,出现问题马上跟外科沟通,了解手术进行的程度。第二,就是呼叫帮助,医疗过程中,遇到紧急情况,他人可能更能够冷静清醒地分析。碰见第二次怎么处理,也是要根据具体情况,每一个患者的情况都是特殊的,紧急的遭遇战没有完全一样的。


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