北京医学会麻醉学分会主办医科院系统病例讨论会

2019-09-26 12:35:38  浏览量 39  评论数 0
[摘要] 2019年6月30日,由北京医学会麻醉学分会主办,西安力邦企业&北京舜力医疗协办的医科院系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由中国医学科学院整形医院邓晓明教授、杨冬教授和中国医学科学院肿瘤医院郑晖教授共同主持。

病例二:上呼吸道感染患儿手术时机的选择

病例主述:中国医学科学院整形外科医院 罗香


一般情况:

患者,男性,5岁,体重17kg。主因“颅缝松解、额眶重建术后面部轮廓欠佳,睡眠呼吸暂停严重”来我院就诊。

 

既往史:

2年前于北京儿童医院行“颅缝松解、额眶重建术”,手术顺利,术后恢复良好。

睡眠呼吸暂停;询问家属患儿术前1、2周无上呼吸道感染史。

 

入院查体:

生命体征:P:110次/分,R:22次/分,BP:110/65mmHg;

气道评估:张口度、甲颏距离、胸颏距离、头颈活动度未见异常。

术前化验及检查:

实验室检查:WBC:6.94*10^9/L、RBC:4.57*10^9/L、Hb:131g/L。

胸片心电图:心、肺、膈无异常

 

临床诊断:

Crouzon综合症(多发性颅骨骨缝和面部骨缝早闭引起的颈部和面部复合畸形的症候群,面部轮廓欠佳,睡眠呼吸暂停严重。

 

拟行手术:

Lefort III截骨前移、小钛板钛钉内固定术,骨延长器置入术、颅眶部钛钉钛板取出术。

 

麻醉管理:

入室H:98次/分,R:22次/分,BP:105/55mmHg,SpO2:100%。予以地塞米松2mg、昂思丹琼2mg、丙泊酚70mg静脉诱导,视频喉镜引导,5号经口气管导管过声门受阻,4.5号经口气管导管顺利置入。右美托咪定30ug/h+七氟醚2%吸入术中维持,足背动脉连续监测血压,手术开始两小时发现患儿气道压逐渐升高,最高达1000pxH2O,暂停手术,双肺听诊:右肺呼吸音明显减弱,纤支镜检查:右支气管内大量痰液堵塞,遂吸引排痰,氨茶碱40mg泵入,氢化可的松100mg静滴,气道压勉强维持27-875pxH2O,六小时后手术结束,给予拔除气管插管,患儿进入PACU后,出现呼吸不顺畅,三凹症阳性,迅速给予低流量吸氧、侧卧位、翻身扣背、吸痰处理后未见缓解,听诊双肺湿罗音明显,右下肺呼吸音弱,放置口咽通气道,吸痰为血性泡沫痰,动脉血气:PH7.4,PCO236mmHg, PO275mmHg,床旁胸片:双肺纹理增粗,患儿呼吸困难逐渐加重,三凹症明显,心率和呼吸频率明显加快,心率160次/分,呼吸30-50次/分。床旁探查气道,回术间立即性软镜引导下气管插管,并经导管吸引出大量痰液,三凹症缓解,听诊双肺湿罗音减少,间断进行雾化吸入湿化气道,翻身扣背Q1h,抗炎治疗。次日听诊双肺湿罗音明显减少、右下肺呼吸音弱,患儿清醒、呼之能应。床旁行纤维支气管镜探查:痰液仍然较多,考虑患儿体质弱、气道水肿,不适合拔管,转入北京八一儿童医院ICU继续治疗。

 

术后转归:

北京八一儿童医院住院8天,期间出现一次因痰液堵塞换管的情况,出院回我院PACU,期间发现绿脓杆菌感染,住院12天感染控制后出院。

 

问题:

1:为什么患儿出现如此强烈的气道高反应症状?

2:上呼吸道感染患儿的手术时机。

3:上呼吸道感染患儿急诊手术的麻醉管理。

 

讨论:

近期上呼吸道感染儿童择期手术时机确定的几点原则,对于术前筛查发现URI–将手术推迟至症状消退后2-4周,择期手术当日患儿出现活动性URI–症状轻微、将行小手术——不推迟麻醉,体温≥37.5℃或者湿咳或者胸片显示肺部感染征象,推迟择期手术至症状消退后2-4周,介于两者之间的中度症状,将根据患儿URI症状的严重程度、患儿的危险因素、计划的手术操作、延期手术带来的医学和实践方面的弊端等与外科医生一道制定个体化的决策

如果手术当日发现患儿在术前的2周内发生过URI,一般对于症状消失1周以上、年龄较大、拟行手术不大的患儿,我们会继续择期手术。对于将要接受高风险手术且年龄较小的高风险患儿,我们一般会将手术推迟2-4周。对于URI症状已消失2-4周的患儿,除外创伤较大的高风险手术,我们通常不会推迟手术操作,但也要权衡利弊,因为气道高反应性可能会持续长达6周。

对于急诊手术应该由麻醉医师、手术医生以及其他医护人员共同讨论来权衡推迟手术的利弊,如果实施手术,最好给予术前优化预处理,包括用沙丁胺醇扩张支气管, 用阿托品减少气道分泌物, 用羟甲唑啉收缩鼻血管,减轻鼻塞症状,以及通过拍打患者胸部,鼓励排痰等方法来减少气道分泌物。

对于手术创伤大、年龄较小的患儿,术前一定要详细询问患者近期,包括术前4周之内,是否有上感病史,及其相应的症状和严重程度;第二:对于上感患儿择期手术时机的选择,外科医生和麻醉医生一定要在充分沟通的前提下,通过全面评估患者URI症状的严重程度、患者自身的危险因素、计划实施的手术操作以及延期手术带来的弊端,共同制定个体化的决策和管理。

 

 

现场讨论纪要

 

鲍燕飞:


此例患儿有睡眠呼吸暂停综合症,该术式对于缓解睡眠呼吸暂停是否有帮助?患儿诱导时手控通气时阻力大吗?术中通气模式是容控还是压控?术前是否给予了干燥剂?对于患儿清醒插管是否有年龄限制?

 

 

杨冬教授:

首先,此术式对于缓解睡眠呼吸暂停是有帮助的,患儿气道管理是依据患儿情况、工具因素、操作者因素共同决定的,此例患儿采用的是常规诱导方式并在可视喉镜辅助下插管的,过程还算顺利。患儿诱导时手控通气阻力不大,手术开始后约3小时出现了气道压增高,分析原因可能是出现了气道高反应。术前常规不给予干燥剂,但是抽好备用。对于清醒插管患儿的年龄问题,需根据患儿具体情况而定,无绝对的年龄限制。

 

邓晓明教授:

此病例是上颌畸形引起的,我到时患儿已经处于呼吸危象状态了,纤支镜探查气道排除上呼吸气道梗阻,发现下呼吸道痰液堵塞。立即进行插管,虽暂时缓解,第二天送至八一儿童医院后,出现了肺部炎症等一系列问题,住院时间延长。分享这个病例想让大家意识到对于将行创伤性大、时间长手术的患儿,一定要注意患儿术前是否有上感病史及严重程度。

 

贾瑞芳:


患儿补液量是否过多,对于此例患儿,补液是否应该更谨慎,防止发生肺水肿问题。

 

杨冬教授:

患儿从入室到出室大约10个小时,我们根据4/2/1原则,并密切关注患儿失血量及尿量来衡量补液,所以我们认为这个补液量是没有问题的。此手术截骨时出血量大,我们通常会选择在截骨前进行红细胞输注。

 

 

郑晖教授:

患儿诱导时无镇痛及肌松药吗?术中是否追加肌松药?术中机械通气参数具体数据?为什么纤支镜探查气道只发现右侧气管有痰,而不是双侧均有痰,患儿于恢复室发现血色泡沫痰,是出现了急性肺损伤还是肺水肿?

 

杨冬教授:

此病例为2016年的病例,当时并未规范此类患儿的术前及术中相关参数的记录,但是目前对于此类患儿此术式数据记录已规范化。患儿术中采取容控通气模式,也加上了PEEP,因为术中一直在调整呼吸参数,所以并未规范记录。术后血色泡沫痰不明显,考虑不是肺水肿。

 

邓晓明教授:


我院此手术肌松药用药原则和一般手术不同,患儿常规诱导时给予一次肌松药,如果手术时间在四小时内,不追加肌松药,如果手术时间超过四小时,则追加,因为整形医院患者术后恢复问题和插管问题一样多,而且我们肌松不采取对抗恢复,让其自然恢复,恢复越完善,麻醉质量越高。患儿纤支镜探查气道一侧气管轻、一侧气管重是正常的,如果两侧气管均发现痰液堵塞就说明病情严重。

 

郅娟医生:

此例手术可能会引起术中血液进入鼻腔,这也是导致术后血色泡沫痰的原因之一。

 

刘彬:


对于明确有上呼吸道感染的患者,术中出现气道高反应,应该如何处理?是加深麻醉还是使用激素处理?

 

邓晓明教授:

这两种处理都有效,但不能保证一定有效。对于即将行创伤性大手术的患者,应该注意像上感这类问题,因为这可能会导致严重后果,对于颌面部手术的患者,因为其可能影响呼吸道通气,更要注意患者上感问题。

 

李弘邑:

成人出现气道高反应应如何处理?

 

杨冬教授:

成人处理的原则和小儿相似,但随着年龄增长,并发症发生率会减低的。其手术时机选择要依据病人情况、手术情况及推迟手术利弊等一系列问题决定。我院诱导常规抽取司可林和阿托品备用。而对于支气管痉挛,最有效的药物则是肾上腺素,首次10ug静注,如果出现严重的支气管痉挛状态则需要多次推注。

 


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