北京医学会麻醉学分会主办北医系统病例讨论会

2019-09-28 12:56:32  浏览量 36  评论数 0
[摘要] 2019年5月19日,由北京医学会麻醉学分会主办,西安力邦企业&北京舜力医疗协办的北医系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由北京大学第一医院王东信教授、北京大学人民医院冯艺教授和北京大学首钢医院郭正纲教授共同主持。

病例一:妊娠期行右肾根治+下腔静脉瘤栓取出术一例

病例主述:北京大学第一医院  吴琼芳


一般情况:
患者女性,27岁,71kg,BMI 27.4。主因“发现右肾错构瘤5年,妊娠26+1w”入院。
 
现病史:
患者5年前体检发现右肾错构瘤,2年前发现右肾静脉内混杂密度影突入下腔,曾行免疫治疗2月,6个月前发现怀孕,定期产检,门诊泌尿科会诊考虑妊娠期随时可能发生肾错构瘤破裂出血,现患者为求进一步诊治入院。
 
既往史:
既往体健,自诉青霉素和舒普深皮试阳性。
 
入院查体:
BP 133/85mmHg,HR 76 bpm,RR 18次/分,腹部膨隆,子宫弛缓好,胎心率143bpm,双下肢不肿。
 
辅助检查:
泌尿系超声:右肾多发血管平滑肌脂肪瘤(AML),相互融合,最大范围340px,内部可见血流信号,IVC内可见中等回声实性占位。长约161.75px,左肾多发AML,最大11.25px。

产科超声:宫内活胎,头位,胎儿右侧肾盂轻度增宽,胎儿脐带绕颈两周,宫颈管缩短。

UCG:EF 78%,三尖瓣轻度反流。
 
临床诊断:
双肾错构瘤 下腔静脉瘤栓形成 妊娠26+1w
 
手术前处理:
组织泌尿科、麻醉科、妇产科、儿科、ICU、心外科多学科会诊讨论决定治疗方案,向患者及家属充分交代风险,签署知情同意书。
 
麻醉管理:
患者2018-12-19于全身麻醉下行腹腔镜右肾根治+下腔静脉瘤栓取出术,体位为左倾卧位,妇产科医生全程跟随。

8:10患者入室后,平卧后右侧垫高,常规吸氧,开放外周静脉,行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压,连接Flotrac监测心输出量和SVV,监测Bis。测BP143/78mmHg,HR 90bpm,SPO2 98%。

8:40慢诱导,舒芬太尼效应室靶控0.5ng/ml,异丙酚效应室靶控1μg/ml,60mg静推,罗库溴铵45mg,右美托咪定0.3μg/kg/h持续泵注,间断推注苯肾维持血压,插入7#气管导管,插管过程顺利,全麻诱导平稳。监测鼻咽温36.2℃。超声引导下行右颈内静脉穿刺置管,监测CVP。行TEE检查:三尖瓣少量反流,肝静脉汇入下腔静脉处、右房内未见占位。术前放自体全血400ml。麻醉诱导后,妇产科医生再次评估,手摸无宫缩,多普勒超声监测胎心率121bpm。

9:40手术开始。行腹膜后腹腔镜手术,游离术区脏器和血管。诱导后麻醉维持舒芬太尼效应室浓度0.3-0.5ng/ml,丙泊酚效应室浓度0.6-1.5μg/ml,七氟醚1-3%,右美托咪定0.3μg/kg/h,顺式阿曲库铵6mg/h,泵注去甲肾上腺素、间断推注苯肾上腺素、适当扩容维持循环。维持有创动脉血压>110/60mmHg,HR 60-85bpm,CI 2.5-4,SVV ≤12%,CVP 5-10mmHg。术中超声进一步探查下腔瘤栓位置。开腹后充分显露术区。

11:32阻断下腔静脉,切开下腔静脉,取出瘤栓后缝合下腔。期间血压有下降趋势,提前加大去甲肾上腺素和苯肾用量,适当加快输液维持血压在100/60mmHg以上。阻断时间8min。

11:40开放下腔静脉,取出右肾、肾上腺、瘤栓。血压逐渐回升,控制输液量,减停血管活性药物。TEE检查较术前未见明显变化。动脉血气较术前未见明显变化。

手术时长150min,麻醉时长240min。术中入量3500ml,尿量600ml,出血500ml。术后手摸宫缩无/10min,监测胎心率120bpm。术毕平卧,右侧垫高,带气管插管转入ICU。
 
术后转归:
术后3小时拔出气管插管,术后第2天从ICU转入产科病房,术后第7天出院,住院期间监测子宫弛缓好,胎心率正常。

术后3月(妊娠39+2周)入院待产,于硬膜外分娩镇痛下娩出一男活婴,体重3545g,Apgar 1min 10分,5min 10分。
 
讨论:
1. 妊娠期非产科手术的全身麻醉要点;
2. 妊娠期非产科手术的产科预后;
3. 肾肿瘤合并腔静脉瘤栓取出术麻醉注意事项。


现场讨论纪要

 

冯艺教授:

此例手术胎心是如何监测的?目前国外术中如何监测胎心?


吴琼芳:

此例患者在手术前和手术后进行多普勒胎心监测。按照美国妇产科医师协会的专家意见,若胎儿无法宫外存活,建议手术前后行多普勒胎心监测。若胎儿可宫外存活,建议至少术前和术后进行电子胎心监测;条件允许时建议进行术中电子胎心监测。


冯艺教授:

这种手术是否需要备体外循环?我们曾经碰到手术前瘤栓在肝下,两周后手术,麻醉诱导后TEE检查,发现瘤栓长入右房,不得不暂停手术,重新考虑手术方案。


吴琼芳:

术前手术科室与心外科讨论,依据瘤栓的情况确定是否需要体外循环下实施手术,Mayo分级为IV级的瘤栓一般在体外循环下取出。若术前无法确定,术中在游离探查腔静脉过程中一般会邀请心外科人员在场,必要时协助,根据术中情况确定是否需要体外循环辅助。瘤栓可能进展,一般要求有术前两周内的影像学检查,而麻醉科诱导后TEE再次确认瘤栓分级确实很有必要,之前也有过类似的例子。

 

郭正纲教授:

胎儿在26+1w时神经功能发育并不完善,是否考虑了麻醉药物或者麻醉方式对胎儿神经发育的影响?这例患者术中血压比较平稳,但在麻醉诱导后血压将近下降了40%,持续近5-10分钟,是否胎儿能够耐受?

 

吴琼芳:

关于麻醉药物对胎儿神经发育的影响,相关研究涉及的药物主要是指作用于NMDA受体和GABA受体的麻醉药物。对于妊娠期行非产科手术的孕妇,胎儿暴露于麻醉药物对之后神经发育有何影响,目前这方面的证据是缺乏的。更多研究是针对出生后婴幼儿麻醉药物暴露对神经发育的影响。研究显示,出生后小儿短时间(如<3h)或单次麻醉药物暴露,与智力评分和学习障碍没有相关性,反复或长时间麻醉药物暴露是有影响的。

第二个问题,病人的基础血压其实是130/80mmHg左右,诱导后血压短时间内下降在30%以内,对于健康成人来说可能还行,但腹中胎儿是否能耐受,确实是个问题。胎儿能耐受的母体最低血压是多少目前并不清楚,但应该是个体化的,每个孕妇情况不一样。另外,胎儿对缺血缺氧应该有一定耐受能力的,胎儿血红蛋白的氧亲和力高,有资料提到完全缺氧的情况下,胎儿通过各种机制可耐受将近10分钟。


冯艺教授:

血压下降,一个是下降幅度,一个是持续时间,对病人的预后都不好。对胎儿来讲,应该是有代偿能力的,这种情况下子宫胎盘血运可能发生变化,我一直认为人的生命力是很顽强的。另外,诱导期间氧浓度比较高,短暂的一两分钟的低血压可能影响不大,至少从这病人的结局来看,危险性并不太大。


陈雪华:

胎儿确实有耐受缺氧的能力。我所了解到的胎儿能耐受完全缺氧时间是8分钟。时间和你提到的不一样,可能和不同妊娠期有关,孕周越大,胎儿耐受缺氧的能力一般越小。


王东信教授:

关于低血压对病人有何影响,取决于我们所观察的临床结局。临床结局的诊断越来越精细化,如以前心脏方面临床结局是心梗,现在还关注心肌损伤,以前肾脏方面的临床结局关注是否需要透析,现在强调术后急性肾损伤。所以低血压诊断标准是随着我们对疾病认识的深入以及临床结局诊断水平的提高而逐渐变化。2019年BJA发表的专家共识提出了低血压的标准,认为收缩压低于100mmHg持续1min会伴随一些临床结局的改变。关于低血压对胎儿的影响,大部分证据是来源于剖宫产,例如通过干预低血压,胎儿脐静脉血的PH、BE有所改善。但关于脐静脉血气的这些改善对胎儿远期预后的影响还需要进一步观察。总之,低血压对胎儿还是有潜在的危害,理论上我们要尽可能避免诱导期间和术中低血压的发生。


刘彬:

孕妇接受全麻手术,麻醉用药需要注意什么?哪些能用,哪些不能用?

 

吴琼芳:

关于妊娠期行非产科手术中使用全身麻醉药物对胎儿的影响,我们主要关注全麻药物的致畸性和对胎儿神经发育的影响。2019年美国妇产科医师协会专家意见提到,在妊娠任一时期使用标准浓度的麻醉药物没有显示致畸性。关于妊娠期行非产科手术全麻药物暴露对胎儿神经发育的影响,目前没有相关证据,这主要涉及作用于NMDA受体或GABA受体的麻醉药,如各种醚、笑气、丙泊酚、苯二氮卓类、氯胺酮等。另外,我们还会关注术中子宫收缩和胎儿早产的问题,可以使用强效的抑制宫缩的吸入麻醉药如七氟醚,避免使用增加子宫张力的药物如大剂量的氯胺酮。阿片类药物和右美托咪定应该是可以使用的。NSAIDs类药物要避免使用,会影响胎儿动脉导管的闭合。


王东信教授:

麻醉药物的选择要考虑对胎儿潜在的影响。对于妊娠期行非产科手术的病人,目前常用的麻醉药物没有发现对胎儿明确的影响。但FDA的黑框警告指出,3岁以内婴幼儿反复或长时间暴露于麻醉和镇静药物可能影响小儿大脑发育。所以暂不能给出绝对的结论,我个人认为麻醉药物神经毒性作用不能除外。要做手术,手术需要全麻的话,麻醉药物的选择应避免有明确危害的药物,如NSAIDs类药物;多数常用麻醉药的危害尚不明确,但仍可选用,如七氟醚等。此外需注意降低子宫的激惹性,避免使用促进子宫收缩的药物,可选择抑制子宫收缩的药物。

 

提问者:

妊娠女性行外科手术,术前谈话如何进行?

 

王东信教授:

这例病人术前谈话大家很重视。泌尿科、产科、儿科、麻醉科都反复和患者及家属沟通,除了交代孕妇的相关风险,还需要和家属反复强调术中有胎儿早产、宫内窒息和流产的风险。

 


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