北京医学会麻醉学分会主办清华系统病例讨论会

2019-09-28 10:46:37  浏览量 27  评论数 0
[摘要] 2019年5月12日,由北京医学会麻醉学分会主办,西安力邦企业&北京舜力医疗协办的清华系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由清华大学第一附属医院张东亚教授、北京清华长庚医院张欢教授、清华大学玉泉医院范婷教授、清华大学附属垂杨柳医院傅润桥教授共同主持。

病例:二尖瓣置换术后胆囊切除术麻醉抢救病例讨论

病例主述:清华大学第一附属医院  贾广知

 


一般情况:

      女,62岁,身高:3900px,体重:41kg。主诉:右上腹痛10天。现病史:10天来腹痛,急诊超声及化验提示胆囊结石;对症处理后好转。12月11日为手术入院。既往史:风湿性心脏病40余年,2007年行二尖瓣置换术,长年双抗入院后停用是,改用低分子肝素。入院查体:36.2℃,HR73次/分,RR18次/分,BP114/83mmHg。Murphy征(+)。小下颌,门齿外突,上右1明显松动。


辅助检查:

      凝血:APTT延长42.3(12-18),INR1.39降至0.94(12-20)。ECG:房扑(3-4:1下传),心室率73次/分。Holter:房颤,心室率平均64次,最快133次/分,最慢37次/分,大于2秒长间歇60次,最长3秒。心脏超声(12-12):双房增大,二尖瓣为机械瓣,人工瓣功能正常,无狭窄及瓣周漏,EF50-55%。主动脉瓣增厚钙化,轻度狭窄并少-中量返流,三尖瓣中量返流。左房内未见血栓回声。肺动脉收缩压40.


术前会诊:

      心外科(12-18):1,术前停用华法林,INR低于1.8时予肝素30mg,维持ACT150-200;2,术后继续华法林加肝素;3,患者未规律监测抗凝,有脑卒中及心脏瓣膜血栓危险,告知风险;4,三尖瓣中量反流,围术期注意液体入量。麻醉科(12-17、20):ASA3级,余略。


总结:

      诊断:胆囊结石,胆囊炎,拟于手术:LC麻醉方式:全麻
麻醉评估:困难气道,困难插管,二尖瓣置换机械瓣术后,主、三尖瓣反流,房颤心律,心功能NYHA2-3级。ASA3级。

麻醉预案:

1,有创BP、CVP监测,SVV没有意义。

2,低体重,既减少麻醉用药,又防止麻醉过浅,BIS监测。

3,抗凝调整后,术前有必要复查超声心动图(未做)。

4,详细交代病情;急救时,药物为主,谨慎心外按压。


麻醉经过:

入室紧张,予心电监测HR:85 bpm,呼吸:18次/分,血压:140/65 mmHg,血氧:100%(面罩吸氧6 L/min)。8:25开放外周静脉通路,左桡动脉穿刺监测有创动脉压,测血气分析正常。


麻醉诱导:

咪唑安定:2mg,舒芬太尼:10ug,地米:10mg,丙泊酚:50+30 mg ,罗库溴铵:30mg。置入7.0#气管导管,深度525px,平顺,气道压17。右颈内静脉穿刺置入7 F双腔静脉导管,深度300px。

9:00  突发血压从115/70下降至70/45,(PR82),立即经中心静脉给予苯肾100ug,Ca 2g,效果不佳。测CVP2mmHg,快速补液。

9:03 发现气道压升至1025pxH2O。听诊双肺呼吸音,左右对称;予以吸痰,无痰,患者出现呛咳,予以罗库溴铵20mg

9:05  先后苯肾100+200X4,麻黄碱20mg, ,血压波浪形下降至37/27 (PR103),过程中气道压降至30。肾上腺素1:10000 推入100ug

9:08  血压降至29/22(25),波形逐渐低平,PR95,CVP10


讨论:

到底发生了什么?
能否心外按压?
药物如何选择?


可能的原因:

1、机械瓣卡瓣?

2、肺栓塞?

3、过敏性休克?

4、心源性休克?

无论如何要慎重按压并选择合适力度。

 

抢救过程:

9:08  小力度心外按压,血压能升至40/25以上,约1分钟,间断推注副肾共一支,血压能在50-70波动,PR92-108波动。

9:11  多巴胺泵入 10ug/kg/min

9:13  出现室性心律,PR118,利多卡因60mg静推
9:15  主任赶到,发现腹部广泛浅红斑,气道压30,考虑过敏,苯海拉明 40mg入壶,氢化可的松100mg静滴,请心脏超声急会诊。

9:20  血压84/62,汇报血压最低时有创压较无创压低30-50现象较接近,观察波形规整,确定以有创压为准。去甲肾上腺素泵入 0.1ug/kg/min间断推注肾上腺素1:10000 静推 1mlX5次

9:25 血气:PH 7.163 BE -8.3, 碳酸氢钠 80ml 静推

9:30 超声医生赶到,血压73-85/45-54mmHg; 超声见:瓣膜尚可,少量心包积液,肺动脉收缩压60,左室收缩功能极差。  观察10分钟后,床旁心脏超声报告:与术前大致相同。

9:40  CVP10-15,速尿10mg静推

9:41 ECG提示S-T段压低2,硝酸甘油泵入1.0ug/kg/min,甘露醇静滴,脑保护,复查血气,CO2高,考虑大剂量纠酸有关

 

讨论:

生命体征已经平稳

1、能否继续手术?

2、如手术主要风险是什么?

 

手术过程:

9:50 充分交流,决定手术,向家属交代病情
麻醉维持:丙泊酚:180-160-140 mg/h,瑞芬太尼:480ug/h,BIS40-50,麻醉深度理想。气腹后呼末CO2上升,考虑皮下吸收,上调呼吸频率,血压出现下降,间断推注副肾100ugX3次。

10:50手术结束
10:50  手术结束

      术中输液:1500 ml,晶体1000,胶体500
      总出量720ml,(出血:20 ml,尿量:700 ml)

10:20 术毕停药,患者苏醒,能配合体动

11:30 丙泊酚、瑞芬维持,去甲0.1,多巴胺10,BP100/52,CVP6,PR120.带管返回ICU。

12月24-28日:BNP1143(24日)升至3219(25日),降至544(26日)。WBC29.1(24),29.4(25)11.1(28),停去甲、抗感染,术后转ICU对症治疗5天后转回普外病房,7天出院。 

讨论:

1、过敏/心源性休克?

2、罗库溴铵失效/过敏?

3、正肾/副肾?

4、急救中有创/无创?


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