北京医学会麻醉学分会主办首医系统病例讨论会

2019-09-28 12:57:50  浏览量 26  评论数 0
[摘要] 2019年3月17日,由北京医学会麻醉学分会主办,西安力邦企业&北京舜力医疗协办的首医系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由北京世纪坛医院李天佐教授、宣武医院王天龙教授、北京妇产医院徐铭军教授和北京安贞医院马骏教授共同主持。

一般情况:
患者男性,62岁,BMI 25.8。


主诉:
右前胸疼痛4月余


现病史:
患者4月前出现右前胸疼痛,在当地医院行CT检查,提示右肺上叶前段肿物,病历回报:鳞状细胞癌,遂予紫杉醇+顺铂化疗3周期,门诊以肺癌收治入院。


既往史: 
高血压病史10年,脑梗病史3年,无后遗症。


入院查体:
T36.4℃,BP 115/75mmHg,HR82bpm,RR 20次/分,右肺呼吸音粗,四肢肌力正常。


辅助检查:
胸部强化CT:右肺上叶前段团块状软组织密度肿块影,周围型肺癌可能性大,考虑上腔静脉充盈缺损,瘤栓形成?


颈动脉超声检查:双侧颈动脉内膜增厚,双侧颈动脉球部狭窄,右侧锁骨下动脉斑块。

TCCD:双侧大脑前动脉轻度狭窄,右侧椎动脉中度狭窄。


临床诊断:
右肺癌 高血压 陈旧性脑梗


手术前处理:
患者病变累及上腔静脉、第一肋,手术中可能需要完全阻断上腔静脉。组织骨科、血管外科和麻醉科多科室讨论,向患者及家属充分交代风险,签署知情同意书。


麻醉管理:
患者于2018-8-28在全身麻醉下于右前外侧开胸+胸骨正中开胸切口行右上肺叶切除+1、2。

肋切除+右无名静脉切除+上腔静脉补片修补成形术。

8:00入室后开放上下肢外周静脉,桡动脉穿刺置管,行脑氧饱和度监测。

8:30开始麻醉,BP 140/82mmHg,HR 90bpm,SpO2 98%。诱导采用舒芬太尼效应室靶控浓度为0.8ng/ml,依托咪酯15mg,顺式阿曲库铵15mg,双腔气管插管,插管过程顺利,全麻诱导后超声引导下左侧颈内静脉置管,右侧股静脉置入7F鞘管。 

9:30手术开始,行右前外侧联合正中开胸切口切除肺叶及第1、2肋骨,在手术过程脑氧饱和度维持在65-72/65-72(左/右),中心静脉压维持在6-12mmHg。

13:15肺叶切除,手术中探查发现右无名静脉及左无名静脉均被肿瘤侵袭,继续进行手术。

13:30阻断上腔静脉,行右无名静脉切除+左无名静脉及上腔静脉侧壁部分切除血管成形,阻断时间13min,阻断过程中脑氧饱和度维持在57-62/58-64(左/右),左颈内静脉压力最高为70mmHg,开放上腔静脉后左颈内静脉压力为46mmHg,脑氧饱和度为59/59(左/右),予以头部冰帽降温。

14:30考虑血管成型后狭窄,再次阻断上腔静脉,行上腔静脉补片修补,阻断时间为18min,阻断过程中左颈内静脉压力47mmHg,脑氧饱和度56-58/58-60(左/右),上腔静脉开放后,左颈内静脉压26mmHg,脑氧饱和度 63/64mmHg。


手术时间 459min,麻醉时间 549min,术毕换单腔气管插管返回ICU, 术中失血800ml,尿量2700ml。


术后转归:
2018-8-29在ICU拔除气管导管,术后第一天左颈内静脉压力为16mmHg。

术后第三天,床旁颈静脉超声提示:左侧颈内静脉置管术后置管周边血栓(部分型),右侧颈内静脉血栓形成(J1-J2段,完全型),予以对症治疗。

2018-9-12,患者恢复可,顺利出院。

 

讨论:
1.对于有颅脑血管狭窄患者实施手术如何进行监测?
2.如何根据脑氧饱和度指导围术期麻醉管理?
3.对于急性上腔静脉阻塞综合征如何处理?
4.脑过灌期间的处理。


邓硕曾教授:

在行上腔静脉阻断的过程中,何时需要进行体外循环或体外转流?


叶伟光:

对患者进行了颈内静脉压力和脑氧饱和度监测,如果在阻断期间压力持续上升超过阈值且没有下降趋势,脑氧饱和度下降达到基础值50%,考虑体外转流,我们在术前放置股静脉鞘管,必要时可实施颈静脉到右心耳转流或者颈静脉到股静脉转流。


邓硕曾教授:

合并新发脑梗的高龄患者发生股骨颈骨折,如何选择手术时机?


叶伟光:

对于高龄患者发生股骨颈骨折,根据老年麻醉学组的《老年髋部骨折围术期管理专家共识》建议48小时内尽量手术,避免术后并发症发生率的增加,所以建议早期手术,早期下地活动。对于合并新发脑梗的患者,应该加强术中监测;对于持续抗凝治疗的患者,建议术前TEG检查。目前凝血状态,麻醉方法可根据结果选择,例如椎管内麻醉、全麻或者神经阻滞麻醉。

 

马骏教授:

在上腔静脉阻断和开放期间,循环如何波动?如何防范缺血再灌注损伤?


叶伟光:

上腔静脉阻断期间,患者循环是有波动,血压下降约20%,但波动程度不及下腔静脉阻断期间的程度,在阻断期间泵入去甲肾上腺素可以比较好地维持循环稳定,我们在麻醉后给予了乌司他丁、甲强龙等药物进行抗炎抗应激,减少缺血开放期间再灌注损伤。

 

北京同仁医院袁克志教授:

急性上腔静脉阻断的时间最长是多少?能耐受的压力是多少?

 

叶伟光:

由于每个人的自身条件不同,例如侧支开放得快慢,脑功能的情况不同,耐受情况有差异。根据文献报道,急性上腔静脉阻塞的时间应控制在45min内。如果是慢性上腔静脉综合征的患者,由于侧支循环的代偿完善能够耐受更长的时间。目前,没有文献提示人体能耐受的静脉压力的阈值,但是动物实验的结果提示40mmHg的压力应该是合适的。


徐铭军教授:

急性上腔静脉阻断期间侧支循环如何建立?

 

叶伟光:

上腔静脉阻断,侧支循环很快开放,开放途径见下图。

 

李天佐教授:
此例麻醉还有什么可以改进的地方?肿瘤患者还要注意哪些方面?


叶伟光

加强术中监测,可以进行术中食道超声监测循环容量,可以行脑TCD监测,明确阻断期间脑血流的变化,对于肿瘤患者可以合理化使用阿片类药物,减少术后免疫抑制。


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